作者：邱海波周志伟
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21(2)
摘要目的：探讨单切口腹腔镜胃手术的初步临床应用经验。
方法：回顾分析年1月至年6月例于中国医院行单切口腹腔镜胃手术患者的临床资料。男性53例，女性55例，年龄21~79（56±12）岁。胃癌50例，胃的胃肠间质瘤36例，胃良性溃疡22例。全部手术均由同一手术团队采用常规腹腔镜器械完成。对单切口腹腔镜胃癌根治术、胃部分切除术以及胃大部切除术的术式进行分析。
结果：7例患者中转传统多孔腹腔镜手术或开刀手术，其余例成功完成单切口腹腔镜胃手术。单切口腹腔镜胃癌根治术51例，手术时间（±59）min，出血量（±）ml，清扫淋巴结（17.2±1.9）枚。
单切口腹腔镜胃部分切除术36例，手术时间（91±27）min，出血量（45±47）ml。单切口腹腔镜胃大部切除术21例，手术时间（±57）min，出血量（±）ml。术后并发症发生率为1.9%（2/）。
结论：经脐单切口腹腔镜胃手术安全、可行。其临床应用价值仍需进一步的前瞻性研究证实。
传统腹腔镜手术治疗胃肿瘤和胃良性疾病的疗效已经得到国内外多项研究的证实和肯定。经脐单切口腹腔镜手术（transumbilicalsingle-incisionlaparoscopicsurgery，SILS）是在传统多孔腹腔镜手术基础上的一次革新。
研究表明，其具有更轻微的术后疼痛和更好的美容效果，并已经被越来越多的外科医生接受和应用。我们在总结前期传统腹腔镜胃手术操作经验后，于年起开展单切口腹腔镜胃手术，现将初步经验做一介绍，并探讨该项技术的临床应用价值。
一、资料与方法
1.病例选择和数据收集：
年1月至年6月，共有例患者于中国医院第二普通外科接受胃部手术，其中行单切口腹腔镜手术例（占68.8%）。男性53例，女性55例；年龄21~79（56±12）岁；体质指数（21.4±2.1）kg/m2。胃癌患者51例；胃的胃肠间质瘤36例，胃良性溃疡21例。
全部患者术前均采用胃镜、病理学及腹部增强CT等检查确诊、且排除其他部位的转移。所有患者术前均对手术相关风险有充分的理解，并签署了知情同意书。单切口腹腔镜手术的实施得到了中国医院伦理委员会的批准。
2.单切口腹腔镜手术适应证及禁忌证：
适应证：
（1）肿瘤最大直径≤5cm或溃疡最大直径≤3cm；
（2）体质指数≤25kg/m2；
（3）美国麻醉师协会病情分级≤Ⅱ级。
禁忌证：
（1）晚期肿瘤；
（2）伴有急性梗阻或难以控制的消化道出血；
（3）严重的腹腔内粘连。
3.手术方法：
全部手术均由同一手术团队使用常规腹腔镜操作器械完成。患者围手术期的管理与传统腹腔镜胃手术相同。
经脐单切口腹腔镜胃癌根治术：采用全身麻醉，患者仰卧、大字位。术者站于患者两腿之间，第一助手位于患者右侧，显示器置于左上方。常规方法建立气腹，维持腹压在13mmHg（1mmHg=0.kPa）。
采用经脐纵行切口，长3~4cm，置入1枚10mmTrocar，1枚12mm一次性Trocar（一次性Xcel）和1枚5mmTrocar。10mmTrocar位于最下端，用于放置30°腹腔镜；12mmTrocar位于右上方，为主操作孔，置入超声刀、腔镜下切割闭合器或LigaSure；5mmTrocar位于切口左侧，为辅操作孔，用于牵拉、暴露。3枚Trocar呈倒三角形排列，见图1。
患者取反Trenderlenberg体位，以小纱布蘸干膈顶和肝脏左外叶膈面，于腹腔镜监视下，在肝左外及膈面喷洒组织胶，以压肠板将左肝脏面向上抬起，使肝脏左外叶粘合在左侧膈肌顶，以利于充分显露胃小弯。首先游离大网膜，采用超声刀沿横结肠肠壁切除大网膜，向左至脾下极，向右至结肠肝曲，见图2a。
然后向上游离，将横结肠系膜前叶、胰腺被膜和大网膜一同游离至小网膜，显露胃网膜右静脉，于根部上可吸收夹夹闭并离断，于胃网膜右动脉根部上可吸收夹夹闭并离断，清扫第6组淋巴结。
显露胃小弯，骨骼化肝十二指肠韧带，暴露肝总动脉、肝固有动脉及胃十二指肠动脉，清扫第12组淋巴结，于胃右动脉根部上可吸收夹夹闭并离断，清扫第5组淋巴结。
游离胃左动静脉，于根部上可吸收夹夹闭并离断，清扫第1组淋巴结，游离十二指肠侧腹膜，清扫胰头前淋巴结。游离完毕后，于距幽门2cm处的十二指肠上直线型切割闭合器，切断十二指肠，见图2b。
寻及Treitz韧带，将近端空肠于横结肠前方上提，使其与胃后壁长轴平行，于胃后壁及空肠对系膜缘侧各戳一小孔，分别置入直线型切割闭合器行的两个侧臂，行胃-空肠侧侧吻合，见图2c。
吻合成功后，将胃管放入空场近端，残留切开以3/0可吸收线行全层及浆肌层连续缝合关闭。在距离吻合口约2cm处胃壁上以直线型切割闭合器（60mm）闭合胃残端。将胃残端、十二指肠残端分别行结节缝合加固。
将病变胃、网膜组织、周围脂肪、淋巴结一并切除并放入标本袋中取出。行胃壁与横结肠系膜窗结节缝合固定，使胃肠吻合口位于横结肠系膜下方。
检查吻合口无张力，无活动性出血，无狭窄，无副损伤后，蒸馏水及生理盐水反复冲洗腹腔，留置小网膜孔引流1枚，吻合口后引流1枚，均经脐部切口引出，并固定。
图1
经脐纵行切口，3枚Trocar呈倒三角形排列置入：1枚10mmTrocar位于最下端，用于放置30°腹腔镜；1枚12mmTrocar位于右上方为主操作孔，置入超声刀、腔镜下切割闭合器或LigaSure；1枚5mmTrocar位于切口左侧，为辅操作孔，用于牵拉、暴露
图2
经脐单切口腹腔镜胃癌根治术操作步骤 2a.采用超声刀沿横结肠肠壁切除大网膜，向左至脾下极，向右至结肠肝曲；2b.游离完毕后，于距幽门2cm处的十二指肠上直线型切割闭合器，切断十二指肠；2c.寻及Treitz韧带，将近端空肠于横结肠前方上提，使其与胃后壁长轴平行，于胃后壁及空肠对系膜缘侧各戳一小孔，分别置入直线型切割闭合器行的两个侧臂，行胃-空肠侧侧吻合。
经脐单切口腹腔镜胃部分切除术：
麻醉、患者的体位、切口的设计以及脐部Trocar的放置均与经脐单切口腹腔镜胃癌根治术相同。用超声刀游离胃结肠韧带及胃脾韧带，在胃镜或注射标记（亚甲蓝）的指引下定位肿瘤，采用腔镜下切割闭合器将肿物连同周围部分正常胃壁全层钉合，完成胃楔形切除术；
当肿物位于胃体小弯侧时，需同时游离肝胃韧带，暴露胃小弯；如果肿物位于胃后壁并向腔内突出，可切开胃前壁，暴露胃后壁的肿物，在胃腔内用切割闭合器切除肿物，最后关闭胃前壁；对于靠近胃窦或靠近贲门的肿瘤，切除后需注意观察胃腔及入口、出口是否狭窄。
经脐单切口腹腔镜胃大部切除术（BⅡ式吻合）：
麻醉、体位、切口的设计以及脐部Trocar的放置同前。用无损伤肠钳夹住胃窦部并向上提起，以超声刀于血管弓外游离胃大弯，向左侧至无血管区左侧的第一个血管弓，向右侧至十二指肠球，显露胃网膜右血管，采用生物夹夹闭后在远端以超声刀切断。显露胃小弯，游离肝十二指肠韧带，将胃右动脉以生物夹夹闭，远端以超声刀切断。
游离胃左动静脉，以生物夹夹闭后切断。游离完毕后，在距幽门2cm处用直线型切割闭合器切断十二指肠。于无血管区切开横结肠系膜，将距Treitz韧带约10cm的空肠于横结肠系膜窗上提，在胃后壁及空肠对系膜缘侧各切一小切口，分别置入直线型切割闭合器的两个臂，完成胃-空肠侧侧吻合。
腔镜下切割闭合器之残口以可吸收线行连续缝合关闭。距胃肠吻合口1cm处横行切除包括溃疡和瘢痕处的病灶部分胃的远端，将标本放入标本袋中并经脐部切口取出。生理盐水反复冲洗腹腔，留置小网膜孔引流1枚，经脐孔切口引出。逐层缝合脐部切口，手术结束。
经脐单切口腹腔镜胃大部切除术（BⅠ式吻合）：
麻醉、患者的体位、切口的设计，脐部Trocar的放置以及胃周韧带的离断均同经脐单切口腹腔镜胃大部切除术。游离完毕后，于距幽门下2cm处以直线型切割闭合器切断十二指肠。腔镜下直线切割闭合器切断肿瘤近端胃组织。分别于胃及十二指肠断端开孔，置入直线切割闭合器的两个工作臂，完成"三角吻合"。
将胃管送入吻合口远端，间断缝合开放的吻合口残腔，提起缝线尾端，使用直线切割闭合器加固闭合吻合口，并间断加固缝合吻合口前壁。
4.统计学方法：
应用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示。
二、结果
接受单切口腹腔镜胃手术的例患者的临床资料见表1。有7例患者中转传统多孔腹腔镜手术或开腹手术，其中3例由于术中操作不便，中转多孔腹腔镜手术，4例由于既往腹部手术史致肠粘连，中转开腹手术。其余患者均顺利完成手术。
单切口腹腔镜胃癌根治术51例，手术时间（±59）min，出血量（±）ml，清扫淋巴结（17.2±1.9）枚；胃肠道功能恢复时间（6.1±1.9）d。单切口腹腔镜胃部分切除术36例，手术时间（91±27）min，出血量（45±47）ml；胃肠道功能恢复时间（2.9±1.2）d。
单切口腹腔镜胃大部切除术21例，手术时间（±57）min，出血量（±）ml；胃肠道功能恢复时间（4.9±1.1）d。总体术后并发症发生率为1.9%（2/），其中1例为吻合口瘘，1例为吻合口出血，均通过保守治疗恢复。
表1
例单切口腹腔镜胃手术患者的临床资料。
三、讨论
已经逐渐在外科各种疾病的治疗中得到了广泛应用。如何使手术在微小或隐蔽的切口下完成，一直是外科医生追求的目标。近年SILS逐渐成为外科医生追捧的焦点术式。SILS胆囊切除及阑尾切除已被广泛接受和采用。但是使用SILS进行一些较为复杂的、尤其是需要胃肠道重建的手术，仍然鲜有报道。年，Lee等报道了采用单孔腹腔镜技术治疗十二指肠穿孔的临床经验。
1年之后，Nonaka等首次对1例胃溃疡患者进行了单切口腹腔镜辅助的胃大部切除术。技术的不断进步也促使一些医生尝试对胃的胃肠间质瘤和早期胃癌患者实施单孔腹腔镜胃部分切除术、胃大部切除以及淋巴结清扫术。但因为单切口腹腔镜条件下充分的淋巴结清扫和完全腹腔镜下胃肠道吻合确实存在一些技术困难，SILS在此种情况下的应用始终备受质疑。
本研究回顾性分析了行单切口腹腔镜胃手术患者的临床资料，可以看出，单切口腹腔镜胃手术安全、可行且具有良好的临床应用前景。虽然本研究收集的病例数量较少，但能够发现，单切口腹腔镜胃部手术在术中出血量、术后恢复进食时间、住院时间等指标上与传统腹腔镜手术并无明显差别。
而且，两者在手术中转率和术后并发症的发生类型和发生率以及清扫淋巴结数量方面也无显著差别。与常规4孔或5孔腹腔镜胃手术相比，经脐单切口腹腔镜技术下脐部切口长30~40mm，手术切口可被脐部皱襞掩盖，体表无明显术后瘢痕，故具有较为满意的美容效果。同时，手术伤口疼痛减轻，切口相关并发症减少，患者住院时间缩短，住院费用减少，术后恢复快。
在术后并发症的问题上，有学者提出，脐部切口的扩大可能导致术后切口疝的发生。我们的手术团队在切口缝合的过程中更加注意细节的把控，至今SILS组无切口疝发生。
由于操作空间的限制，腹腔镜和操作器械产生"筷子效应"，相互运动造成不小干扰。故该技术有其独有的学习曲线，需要持镜者与术者有良好的配合，要求持镜手要根据术者不同的操作层面选择相应的观察距离，暴露术野时适当退后，精细操作时适当前进；同时注意避免超声刀操作时因距离过进导致的镜头起雾。术中肝左外叶的遮挡是妨碍手术操作的障碍之一。
本组手术中采用肝脏悬吊的新技术，即在肝左外叶膈面喷洒康派特组织胶，将其黏附于膈顶上，并调整患者至头高足低位，使手术术野显露变得相对容易。而且，手术过程不涉及肝脏的穿刺，避免了肝穿刺并发症的发生，术后未发现出现肝脏功能异常。该方法已经成为单孔手术中牵拉肝脏的较好手段。
再次，操作器械的相互靠近使得切除病灶和胃肠道重建变得相对困难。本组患者胃或十二指肠的切断均使用腔镜下切割闭合器，蓝色钉仓多用于肠壁的切断与闭合，绿色钉仓用于胃壁厚组织。置入切割闭合器时会影响腹腔镜观察，适时调整两者角度，适当牵拉游离胃组织，甚至用不可弯曲的钉仓也同样能取得理想效果。
单孔条件下缝合操作复杂，且较粗的吻合器柄经脐部切口放入行BⅠ式吻合难度较大。采用腔镜下切割闭合器，通过不断调整腹腔镜，从各个角度观察吻合口的位置，适当的配合牵拉胃壁或肠管，可以达到较为理想的效果。最后，单孔条件下器械之间的平行排列及互相干扰使缝合、打结等操作难度增大。我们体会，缝合时第1个结做外科结，此后的第2、3个结做单个方结，先缝全层再缝浆肌层，可以较好地完成缝合、打结的操作。
总之，我们认为单切口腹腔镜手术治疗胃部病变安全、有效、可行美容效果更好。
参考文献
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