那天，来了个病人。他是外地来打工的人，２８岁，腹痛一天，急诊以“腹膜炎，溃疡病穿孔？”而入院。
他有５年十二指肠溃疡病史，发病前，吃过多日止痛药。发病后，体检有腹膜炎体征，腹部立位平片发现有膈下游离气体，Ｂ超发现有腹腔积液……
这是一个非常像溃疡病穿孔的病例。他可能是胃穿孔，也可能是十二指肠穿孔，也可能是别的地方穿孔，总之，胃肠道有个地方穿孔了。这个时候，已经有了手术指征，原则上，他这种情况应该要手术治疗。
我和他谈，谈了他的病情，希望他能够接受手术治疗。
他第一句话就是：“手术治疗需要多少钱？”我说：“要一万多吧，可能用不了２万，但是具体多少，要看你的体质和你恢复的情况。”
听了这句话后，他再也不同意手术治疗。他强调自己没钱，付不起手术费。
我劝他：“如果不手术治疗，穿孔的地方，会有脏东西继续流到你肚子里，脏东西里有很多病菌，会让你发炎，腹膜炎加重，会有生命危险的啊。”
他说：“医生，治不好我也不怪你，我老婆也在，我自己签字，生死阻击负责，我就是不要手术治疗。”
我觉得这种情况，不手术风险太大，已经违反了原则，劝他转院治疗。因为胃穿孔的治疗原则中，如果病人自己在家耽误了２４小时以上，而腹膜炎已经局限，病情不再加重的情况下，才可以保守治疗。而他，已经有了弥漫性腹膜炎，腹腔积液还比较多，采取保守治疗，凶多吉少啊。
可是他，怎么也不同意转院，就是要在这里治疗，唯一要求就是省钱。
和他充分的沟通后，他还是坚持不手术，也不出院。我只能让他签字，对于不接受手术的后果，由他自己承担。
我们给他下胃管、禁食、用质子泵抑制剂止酸，用抗生素（用了极其便宜的氨苄青霉素和甲硝唑）补充水和电解质，给予营养支持……一系列的对症支持治疗后，才一个星期，他竟然慢慢好了！10天左右，他就出院了。
这是几年前的一个病人，就今天想起来，我还是觉得，他的治疗过程，非常冒险。
也许，再过十年，回头来看这个病人，可能会有改变吧。
因为，这20年来，溃疡病穿孔病人的手术治疗，已经有了很大的改变。
20年前，医院工作的时候，大部分的胃溃疡或者十二指肠穿孔的病人，除非病人身体已经吃不消手术，那说白了就是等死了。除此外，无一例外都需要手术治疗。而且，手术往往是做胃大部切除术的大手术。然后冲洗腹腔。这种手术，切口起码要15厘米长，手术后，病人恢复很慢，往往要半年左右才能恢复正常的劳动。
在我刚刚工作的那前几年，这种急诊的胃大部切除手术，做了不少。
后来，大家认识到，年轻人做了胃大部切除术，往往会影响到日后的体力和身体各个方面，所以开始倾向于把手术往小的方面做。再加上医学界对溃疡病的认识进一步，特别是质子泵抑制剂，比如洛赛克这一类药物出来后，使用药物治疗和控制溃疡病，不再是很难的事情。这个时候，手术就偏向于只做单纯的胃穿孔修补和腹腔冲洗，或者十二指肠穿孔修补加上腹腔冲洗。
由于这种手术需要冲洗整个腹腔，所以这种手术的切口还是需要10到15厘米长，这样才能够充分地冲洗腹腔。所以，这种手术的创伤还是挺大，病人恢复比较慢。
这种情况，一直持续到年左右，仿佛一夜之间，腹腔镜微创技术开始在外科得到了广泛的应用。
手术中腹腔镜下看到的胃窦部穿孔。
腹腔镜技术应用于溃疡病的穿孔，只需要一个1厘米和2个0.5厘米的小洞，就可以完成穿孔部位的取材做病理，穿孔修补和腹腔冲洗。特别是腹腔冲洗，全腹腔，再也没有看不到和冲洗不到的死角。因为切口小，因为这种手术对腹腔的干扰小，病人恢复起来，特别快。
当然，使用了腹腔镜技术后，手术费用是提高了很多，虽然药费省了很多，但是总得费用，是上升了。
短短20年，溃疡病导致的十二指肠溃疡穿孔或者胃穿孔，得益于药物和医疗技术的进步，治疗方法以及发生了这么大的变化。但是，我觉得，将来的变化，还会更大。随着内窥镜技术和器械的发展，通过内窥镜，在胃或者十二指肠内，就把穿孔给补掉，从而避免腹腔手术，在不久的将来，一定可以实现。
会不会有一天，药物和技术的进步，所有的溃疡病穿孔病人，都不需要手术了呢？
白衣山猫