病例简介
患者，男性，55岁，身高cm，体重93kg，体表面积2.11m^2。因“上腹部不适2个月余，胃癌术后1个月”入院。既往无特殊病史，无家族遗传史，否认药物食物过敏史及不良生活习惯史。
入院后行第2周期SOX方案辅助化疗，具体为奥沙利铂mgi.v.gttd1，替吉奥60mgb.i.d.p.o.d1～14，q21d.，过程顺利。
诊断
胃溃疡型低分化腺癌术后pT4aN1MxLauren分型：混合型。
治疗方案评估
患者评估
（1）男性，55岁，临床诊断为胃溃疡型低分化腺癌术后pT4aN1MxLauren分型：混合型。
（2）已行手术+第1周期SOX方案辅助化疗。
（3）化疗后出现恶心，食欲不佳，稀便1～2次/d。
治疗方案分析与选择根据《NCCN胃癌临床实践指南》推荐，对于进展期胃癌、身体状态良好、肿瘤可切除的患者，可直接进行手术，也可围手术期化疗或术前放化疗后进行手术。对于术前未接受化疗或放化疗，D2切除术后患者给予术后辅助化疗，推荐方案为卡培他滨联合奥沙利铂。根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性胃癌诊疗指南》，D2手术R0切除且术前未接受术前治疗T2以上和/或N+患者，方案为卡培他滨联合奥沙利铂或顺铂，或S-1单药。综合以上，从当前循证医学证据来看，该患者首选术后辅助化疗方案应为XELOX方案（卡培他滨+奥沙利铂）。
药学监护要点
药物治疗方案分析评价:本次抗肿瘤治疗选择奥沙利铂（mg/m2iv.gttd1）+替吉奥（60mgb.i.d.p.o.d1～14，q21d.）方案。替吉奥说明书推荐体表面积大于1.5m^2的患者，每次用60mg，每天两次，早餐和晚餐后服用。患者体表面积2.1m^2，给药剂量合理。
奥沙利铂治疗过程监护
（1）配置过程：奥沙利铂配置的溶液必须立即用5%葡萄糖溶液稀释，不得用盐溶液配置和稀释。使用前应检查稀释液的透明度，只有澄清的没有沉淀的溶液才能使用。正常情况下，配制后的奥沙利铂溶液的物理化学稳定性在2～8℃之间可保持24小时。奥沙利铂输注时不得使用含铝的注射材料。
（2）给药过程：需预防奥沙利铂所导致的过敏反应，这些过敏反应可能是致死性的，可发生在给药后几分钟内以及任何给药周期，其性质和严重程度与其他铂类化合物类似，如皮疹、荨麻疹、红斑、瘙痒、罕见支气管痉挛和低血压。在既往未接受治疗的患者中报道的超敏反应相关症状是荨麻疹、瘙痒、面部潮红、腹泻（伴随奥沙利铂给药发生）、呼吸短促、支气管痉挛、出汗、胸痛、低血压、定向力障碍和晕厥。这些反应通常可以用标准的肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药进行控制，同时需要停止治疗。
（3）其他：如有外渗发生，应立即终止滴注并采取局部处理措施以改善症状。
●注意事项
奥沙利铂可能会导致患者口、手、足有感觉异常情况，穿刺部位疼痛感明显，一旦有冷刺激影响，不适感加重。化疗过程中，患者可佩戴手套，防止与金属器物如输液架、床栏接触后，因冷感而使肢端麻木感加重。日常生活中，建议患者使用热水沐浴、洗漱；饮食方面以温软类食物为主，若需进食生冷食品（蔬菜、水果），最好放置常温后或经热水浸泡后食用。如患者有严重肢端麻木感，取拿物品时有手臂迟钝感，可尝试局部按摩或热毛巾外敷。
以上内容摘自《肿瘤药物治疗的药学监护》
主编：杜光。
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