肿瘤的诊断
肿瘤的正确诊断是肿瘤治疗的先决条件，它不仅应该包括肿瘤的部位和病变的性质,对恶性肿瘤还应该包括病变的恶性程度以及分期,有助于确定合理的治疗方案。
临床诊断肿瘤的临床诊断决定于肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度。恶性肿瘤早期多无症状，即使有症状也常无特征性。待病人有特征性症状时病变常已属晚期。下列十项症状并非恶性肿瘤的特征性症状。但常被认为是恶性肿瘤的早期信号:①身体任何部位发现肿块并逐渐增大;②身体任何部位发现经久不愈的溃疡;③中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多;④进食时胸骨后不适,灼痛、异物感或进行性吞咽困难;⑤久治不愈的干咳或痰中带血;⑥长期消化不良,进行性食欲减退,不明原因的消瘦;⑦大便习惯改变或便血;⑧鼻塞鼻出血;⑨黑痣增大或破溃出血;⑩无痛性血尿。注意到这些恶性肿瘤早期信号并及时进行必要的检查常可发现较早期的肿瘤病人。另外来自有特定功能器官或组织的肿瘤可有明显的症状.如肾上腺髓质的嗜铬细胞瘤早期可出现高血压,胰岛细胞肿瘤伴低糖血症。1.局部表现(1)肿块:位于体表或浅在的肿瘤,肿块常是第一表现,相应的可见扩张或增大增粗的静脉。因肿瘤性质不同而硬度、移动度及边界均可不同。位于深部或内脏的肿块不易触及,但可出现脏器受压或空腔器官梗阻症状。良性肿瘤多生长慢，恶性肿瘤则快,后者可出现相应的转移灶,如肿大淋巴结、骨和内脏的结节与肿块等表现。(2)疼痛:肿块的膨胀性生长、破溃或感染等使末梢神经或神经干受刺激或压迫,可出现局部刺痛、跳痛、灼热痛、隐痛或放射痛,常难以忍受,尤以夜间更明显。肿瘤可致空腔脏器痉挛，产生绞痛,如肿瘤致肠梗阻后发生的肠绞痛。(3)溃疡:体表或胃肠的肿瘤,若生长过快,可因血供不足而继发坏死,或因继发感染而形成溃烂。恶性者常呈菜花状,或肿块表面有溃疡,可有恶臭及血性分泌物。(4)出血;体表及与体外相交通的肿瘤,发生破溃.血管破裂可致出血。上消化道肿瘤有呕血或黑便;下消化道肿瘤可有血便或黏液血便;泌尿道肿瘤除出现血尿外，常伴局部绞痛;肺癌可有咯血或痰中带血;子宫颈癌可有血性白带或阴道出血;肝癌破裂可致腹腔内出血。(5)梗阻:肿瘤可导致空腔器官梗阻,随其部位不同可出现不同症状。如胰头癌、胆管癌可合并阻塞性*疸,胃癌伴幽门梗阻可致呕吐,肠肿瘤可致肠梗阻，支气管癌可致肺不张。(6)转移症状:如区域淋巴结肿大;相应部位静脉回流受阻,致肢体水肿或静脉曲张;骨转移可有疼痛或触及硬结,甚至发生病理性骨折;肺癌、肝癌.胃癌可致癌性胸、腹水等。2.全身症状良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状。恶性肿瘤病人常见的非特异性全身症状有贫血、低热、消瘦、乏力等。如肿瘤影响营养摄人(如消化道梗阻)或并发感染出血时,则可出现明显的全身症状。恶病质常是恶性肿瘤晚期全身衰竭的表现;不同部位肿瘤,恶病质出现迟早不一,消化道肿瘤者可较早发生。某些部位的肿瘤可呈现相应的功能亢进或低下,继发全身性改变。例如;肾上腺嗜铬细胞瘤引起高血压;甲状旁腺腺瘤引起骨质改变;颅内肿瘤引起颅内压增高和定位症状等。不少肿瘤病人是以全身症状作为就医的主诉。因此,对病因不明而有全身症状的病人,必须重视和深入检查。3.病史和体检应注意以下几方面
1)年龄:儿童肿瘤多为胚胎性肿瘤或白血病。青少年肿瘤多为肉瘤,如骨、软组织及淋巴造血系统肉瘤。癌多发生于中年以上,青年癌症病人则往往发展迅速，常以转移灶或继发症状为主诉,应加以注意,以免误诊。(2)病程:良性者病程较长,恶性者较短。但良性肿瘤伴出血或感染时可突然增大,如有恶变也可增长迅速。低度恶性肿瘤发展较慢,如皮肤基底细胞癌甲状腺乳头状癌。老年病人的恶性肿瘤发展速度较慢。(3)其他病史:①有些肿瘤有家族多发或遗传倾向。如可疑为胃癌、大肠癌、食管癌、乳癌、鼻咽癌者,需注意家族史。②有的癌有明显的癌前期病变或相关疾患的病史。如胃癌与菱缩性胃炎、慢性胃溃疡.胃息肉有关,乳头状瘤或癌与黏膜白斑有关,大肠癌与肠道腺瘤性息肉病有关,肝癌与乙型肝炎相关,鼻咽癌与EB病*感染有关等。③在个人史中,行为与环境相关的情况,如吸烟.长期饮酒饮食习惯、职业因素相关的接触与暴露史等,均应引起注意。(4)体格检查、全身体检:除肿瘤局部及全身一般常规体检外,对于肿瘤转移多见部位如颈、锁骨上腹股沟淋巴结，以及对腹内肿瘤者肝脏触诊及直肠指诊等均不可疏漏。局部检查1、肿块的部位：明确肿块所在解剖部位,有助于分析肿块的组织来源与性质,较大肿块需结合病史判断其始发部位。如颈部包括了各类组织，肿瘤增大后其始发部位常难肯定。2、肿瘤的性状：肿瘤大小、外形硬度表面温度、血管分布、有无包膜及活动度常有助于诊断。良性者大多有包膜.质地接近相应的组织，如骨瘤质硬、脂肪瘤软可呈囊性感。恶性者多无包膜，质硬,表面血管丰富或表面温度较相应部位高,生长迅速扩展快,浸润生长者边界不清且肿块固定。恶性肿瘤可有坏死、液化、溃疡、出血等继发症状,少数巨大良性肿瘤,亦可出现浅表溃疡与出血。3、区域淋巴结或转移灶的检查：如乳癌检查腋下与锁骨上淋巴结;咽部肿瘤需检查颈部淋巴结;肛管或阴道癌应检查腹股沟淋巴结;腹内肿瘤者需行肝触诊及直肠指诊等。实验室诊断1.常规检查包括血、尿及粪便常规检查。胃肠道肿瘤病人可伴贫血及大便隐血，大肠肿瘤者还可有黏液血便;白血病者血象明显改变;泌尿系统肿瘤可有血尿;多发性骨髓瘤尿中可见Bence-Jones蛋白。恶性肿瘤病人常可伴血沉加快。常规检查的异常发现并非恶性肿瘤的特异性标志,但该类阳性结果常可为诊断提供有价值的线索。2.血清学检查用生化方法可测定人体内由肿瘤细胞产生的分布在血液、分泌物、排泄物中的肿瘤标记物(tumormarker)。肿瘤标记物可以是酶、激素糖蛋白、胚胎性抗原或肿瘤代谢产物。大多数肿瘤标记物在恶性肿瘤和正常组织之间并无质的差异而仅为量的差别,故特异性较差。但可作为辅助诊断,对疗效判定和随访具有一定的价值。(1)酶学检查:肝及成骨细胞可分泌碱性磷酸酶(AKP)，故肝癌、骨肉瘤病人血清AKP常可增高,但伴有阻塞性*疸者由于胆汁排泄受阻亦可增高。前列腺癌时可见血清酸性磷酸酶增高。前列腺癌骨转移伴增生性骨反应者,酸性和碱性磷酸酶均可增高。肝癌及恶性淋巴瘤有乳酸脱氢酶(LD)不同程度的增高。原发或转移性肝癌时可出现5-核苷酸磷酸二酯酶同工酶和γ-谷酰胺转移酶II(GGT-II)增高。(2)糖蛋白:肺癌者血清a酸性糖蛋白、消化系统癌CA19-9、CA50等增高。(3)激素类:内分泌器官肿瘤可出现激素分泌的增加，出现内分泌-肿瘤综合征。如垂体肿瘤致生长激素过高;胰岛细胞癌伴胰岛素分泌过多导致低血糖;甲状旁腺肿瘤可出现高钙血症;肺燕麦细胞癌出现抗利尿激素增高伴低血钠等。绒毛膜促性腺激素(HCG)已被广泛应用于绒毛膜上皮癌的诊断及治疗。(4)肿瘤相关抗原:癌胚抗原(CEA)是胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白,在结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均可增高;大肠癌术后监测CEA,对预测复发有较好的作用。甲胎蛋白(AFP)是动物胎儿期由卵*囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白,肝癌及恶性畸胎瘤者均可增高,在我国用于肝癌普查,效果良好。抗EB病*抗原的IgA抗体(VCA-IgA抗体)对鼻咽癌特异,鼻咽癌者血清VCA-IgA抗体阳性率为90%左右,而正常人仅为6%~35%,可用于筛查。各种肿瘤还可制备其特异的抗原及对应的抗体或单克隆抗体,用以测定有无相应的抗原，如胃癌单抗、大肠癌单抗等均为目前正在进行的临床与实验研究的重要方面之一。此外近年来质谱(massspectrometry,MS)技术在蛋白质组学中的应用也为筛选新的肿瘤标记物提供了新途径。3.流式细胞分析术(flowcytometry,FCM)是用以了解细胞分化的一种方法,分析染色体DNA倍体类型.DNA指数等,结合肿瘤病理类型用以判断肿瘤恶性程度及推测其预后。4.基因或基因产物检查核酸中碱基排列具有极严格的特异序列，基因诊断即利用此特征,根据有无特定序列以确定是否有肿瘤或癌变的特定基因存在,从而作出诊断。影像学和内镜诊断应用X线、超声波各种造影、核素、X线计算机断层扫描(
